Постановление Правительства РС от 26.06.2014 N 180 "Об утверждении Порядка осуществления выплат стимулирующего характера медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи и Порядка определения размеров и распределения вознаграждения страховым медицинским организациям за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования за счет средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов"
ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 26 июня 2014 г. № 180
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ВЫПЛАТ СТИМУЛИРУЮЩЕГО
ХАРАКТЕРА МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ
ЗНАЧЕНИЙ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРОВ И РАСПРЕДЕЛЕНИЯ
ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ СТРАХОВЫМ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ
ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ДОГОВОРОМ
О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ НОРМИРОВАННОГО СТРАХОВОГО
ЗАПАСА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
НА 2014 ГОД И НА ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД 2015 И 2016 ГОДОВ
В целях реализации статьи 6 Закона Республики Саха (Якутия) от 05.12.2013 1233-З № 21-V "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" Правительство Республики Саха (Якутия) постановляет:
1. Утвердить:
1.1. Порядок осуществления выплат стимулирующего характера медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи за счет средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов согласно приложению № 1 к настоящему постановлению.
1.2. Порядок определения размеров и распределения вознаграждения страховым медицинским организациям за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования за счет средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов согласно приложению № 2 к настоящему постановлению.
2. Контроль исполнения настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Республики Саха (Якутия) Власова А.В.
3. Опубликовать настоящее постановление в официальных средствах массовой информации Республики Саха (Якутия).
Председатель Правительства
Республики Саха (Якутия)
Г.ДАНЧИКОВА
Приложение № 1
Утвержден
постановлением Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 26 июня 2014 г. № 180
ПОРЯДОК
ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ВЫПЛАТ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ХАРАКТЕРА МЕДИЦИНСКИМ
ОРГАНИЗАЦИЯМ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ЗНАЧЕНИЙ ДОСТУПНОСТИ
И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ НОРМИРОВАННОГО
СТРАХОВОГО ЗАПАСА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)
НА 2014 ГОД И ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД 2015 И 2016 ГОДОВ
I. Общие положения
1.1. В соответствии с настоящим Порядком определяются размеры и правила распределения выплат стимулирующего характера медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющим деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинская организация, выплаты стимулирующего характера).
1.2. Выплаты стимулирующего характера осуществляются за счет средств нормированного страхового запаса, предусмотренных законом о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) на текущий финансовый год.
1.3. Предоставление средств нормированного страхового запаса на выплаты стимулирующего характера осуществляется с учетом финансового обеспечения выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
1.4. Средства нормированного страхового запаса, направляемые на выплаты стимулирующего характера, не могут превышать 10 процентов общего размера средств нормированного страхового запаса, установленных законом Республики Саха (Якутия) о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия).
1.5. Оценка деятельности медицинских организаций осуществляется Комиссией по осуществлению выплат стимулирующего характера за счет средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (далее - Комиссия), созданной приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (далее - Территориальный фонд), на основании целевых показателей доступности и качества медицинской помощи за отчетный период (предыдущий год), предоставляемых медицинскими организациями в Территориальный фонд согласно приложению к Порядку. Положение и состав Комиссии утверждаются приказом Территориального фонда. Решение Комиссии оформляется протоколом.
1.6. Оценка деятельности медицинских организаций включает в себя:
а) формирование перечня медицинских организаций;
б) оценку целевых значений доступности и качества медицинской помощи, установленных Территориальным фондом;
в) определение итоговой оценки деятельности медицинских организаций;
г) составление рейтинга медицинских организаций на основании итоговой оценки деятельности медицинских организаций и определение лучших организаций, которым будут осуществляться выплаты стимулирующего характера;
д) определение размера выплат стимулирующего характера и распределение их между медицинскими организациями.
1.7. Все медицинские организации распределяются на 4 группы:
1-я группа - государственные бюджетные учреждения (центральные районные больницы, городские больницы, находящиеся в районах) и негосударственное учреждение здравоохранения "Узловая поликлиника на станции Беркакит ОАО "Российские железные дороги";
2-я группа - медицинские организации, оказывающие преимущественно специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь;
3-я группа - медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь на территории города Якутска;
4-я группа - стоматологические поликлиники, медицинские организации, оказывающие профилактическую и реабилитационную помощь, ГБУ РС(Я) "Якутский республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД" и Научно-исследовательский институт здоровья Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Северо-Восточный Федеральный университет им. М.К. Аммосова".
Распределение медицинских организаций по группам осуществляет Комиссия.
Медицинские организации, набравшие в каждой группе наибольшее количество баллов, в соответствии с приложением к настоящему Порядку, получают выплаты стимулирующего характера. В 1-й группе выплаты стимулирующего характера получают 3 (три) медицинские организации, во 2-й, 3-й и 4-й группах - по одной медицинской организации, набравшие наибольшее количество баллов. При равном наибольшем количестве баллов выплаты стимулирующего характера получают все медицинские организации, имеющие наибольшее количество баллов.
1.8. Информация об итоговой оценке деятельности медицинских организаций и месте в рейтинге медицинских организаций размещается путем публикации на официальном сайте Территориального фонда в течение 5 рабочих дней после принятия решения Комиссией.
1.9. Средства нормированного страхового запаса, перечисленные медицинским организациям на выплаты стимулирующего характера, поступают в самостоятельное распоряжение медицинских организаций и направляются на цели, связанные с повышением доступности и качества медицинской помощи.
II. Формирование перечня медицинских организаций,
подлежащих оценке деятельности
2.1. В перечень медицинских организаций, подлежащих оценке деятельности медицинских организаций, включаются все медицинские организации, за исключением:
1) медицинских организаций, у которых по результатам проверок контрольно-ревизионного отдела Территориального фонда в отчетном периоде (предыдущий год) выявлено нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования;
2) медицинских организаций, не достигнувших наиболее значимых показателей доступности и качества медицинской помощи за отчетный год (предыдущий год) в соответствии с п. 1 приложения к настоящему Порядку;
3) медицинских организаций, не предоставивших отчет о достижении наиболее значимых целевых показателей доступности и качества медицинской помощи в Территориальный фонд в установленные сроки за отчетный период (предыдущий год).
III. Порядок оценки деятельности медицинских организаций
3.1. Оценка деятельности медицинских организаций осуществляется по следующей формуле:
Y = SUM y x d ,
i i
где:
Y - интегрированная оценка показателей доступности и качества
медицинской помощи медицинских организаций;
y - частный показатель доступности и качества медицинской помощи
i
медицинских организаций;
d - удельный вес частного показателя доступности и качества
i
медицинской помощи медицинских организаций.
Частный показатель доступности и качества медицинской помощи
медицинской организации в отношении показателя, большее значение которого
отражает меньшую эффективность, определяется по формуле:
А - А
макс МО
Y = ------------,
А - А
макс мин
где:
А - значение частного показателя доступности и качества медицинской
МО
помощи в оцениваемой медицинской организации за отчетный год;
А - минимальное значение показателя доступности и качества
мин
медицинской помощи по всем оцениваемым медицинским организациям за отчетный
год;
А - максимальное значение показателя доступности и качества
макс
медицинской помощи по всем оцениваемым медицинским организациям за отчетный
год.
3.2. Итоговая оценка деятельности медицинских организаций определяется как среднее арифметическое показателей доступности и качества медицинской помощи.
IV. Порядок определения размера выплат
стимулирующего характера и распределения
их между медицинскими организациями
4.1. Для определения размера выплат стимулирующего характера медицинские организации представляют отчет о достижении наиболее значимых целевых показателей доступности и качества медицинской помощи согласно п. 1 приложения к Порядку, в Территориальный фонд один раз в год в срок до 1 апреля года, следующего за отчетным.
4.2. Территориальный фонд на основании статистических отчетов, предоставляемых страховыми медицинскими организациями, определяет показатели согласно п. 2 приложения к Порядку.
4.3. Комиссия на основании полученных сведений от медицинских организаций и страховых медицинских организаций, представленных в отчетах о достижении показателей доступности и качества медицинской помощи, определяет итоговую оценку деятельности медицинских организаций за отчетный период (предыдущий год), составляет рейтинг медицинских организаций и определяет лучшие медицинские организации для осуществления выплат стимулирующего характера за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.
4.4. Размер выплат стимулирующего характера, получаемый каждой из медицинских организаций, показавших лучшие результаты по итогам отчетного года, определяется по формуле:
Y
i
B = --------- x 100 x V,
i n
SUM Y
i=1 i
где:
B - размер выплаты стимулирующего характера i-ой медицинской
i
организации;
Y - интегрированная оценка уровня результативности деятельности
i
i-ой медицинской организации;
V - общий объем выплаты стимулирующего характера медицинским
организациям за счет средств нормированного страхового запаса
Территориального фонда на соответствующий финансовый год.
4.5. Комиссия в срок до 10 июля, следующего за отчетным годом, определяет размеры выплат стимулирующего характера лучшим медицинским организациям.
4.6. Территориальный фонд в соответствии с решением Комиссии в срок не позднее 15 июля, следующего за отчетным годом, осуществляет перечисление выплат стимулирующего характера лучшим медицинским организациям.
Приложение
к Порядку осуществления выплат
стимулирующего характера медицинским организациям
за выполнение целевых показателей
доступности и качества медицинской помощи
за счет средств нормированного страхового запаса
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования
Республики Саха (Якутия) на 2014 год
и плановый период 2015 и 2016 годов
ПОКАЗАТЕЛИ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Наиболее значимые целевые показатели доступности и качества медицинской помощи:
Целевой показатель
Расчет показателей (баллов)
Комментарий
1.1. Смертность населения трудоспособного возраста от болезней системы кровообращения (число умерших от болезней системы кровообращения в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения)
Число умерших в трудоспособном возрасте от болезней системы кровообращения за отчетный год/ численность трудоспособного возраста x 100 000
1.2. Материнская смертность (на 100 тыс. родившихся живыми)
Число женщин, умерших во время беременности (независимо от ее продолжительности), родов и в первые 42 дня после прекращения беременности от причин, связанных с беременностью/ число родившихся живыми x 100 000
1.3. Младенческая смертность (на 1 000 родившихся живыми)
Число детей, умерших в течение года на 1-м году жизни/ число родившихся живыми x
1 000
2. Показатели доступности и качества медицинской помощи
Показатель
Расчет показателей (баллов)
Комментарий
2.1. Показатель обоснованных жалоб за отчетный период выводится отдельно по медицинской организации (ПОЖ)
(количество обоснованных жалоб на 1 000 законченных случаев лечения)
Данные страховых медицинских организаций
количество обоснованных жалоб
ПОЖ = --------------------------------- х 1 000
число законченных случаев лечения
2.2. Показатель выявленных дефектов по результатам медико-экономической экспертизы, проведенной экспертами страховых медицинских организаций и ТФОМС РС(Я) (ПВД МЭЭ)
(удельный вес выявленных дефектов по результатам медико-экономической экспертизы от общего количества проэкспертированных случаев, в %)
Данные страховых медицинских организаций
кол-во выявленных дефектов за отч. период
ПВД МЭЭ = ---------------------------------------------- х 100
кол-во случаев, подвергшихся МЭЭ за отч. период
2.3. Показатель выявленных дефектов по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной экспертами СМО и ТФОМС (ПВД ЭКМП)
(удельный вес выявленных дефектов по результатам ЭКМП от общего количества проэкспертированных случаев, %)
Данные страховых медицинских организаций
кол-во выявленных дефектов за отч. период
ПВД ЭКМП = ----------------------------------------------- х 100
кол-во случаев, подвергшихся ЭКМП за отч. период
--------------------------------
<1> В соответствии с ч. 4 ст. 4 Федерального закона от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" жалоба - просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц.
При поступлении в ТФОМС РС(Я) и страховые медицинские организации жалобы застрахованного лица на нарушение его прав при оказании медицинской помощи отделы защиты прав застрахованных обязаны в соответствии с установленными требованиями (приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 № 230) провести целевую экспертизу (медико-экономическая экспертиза и/или экспертиза качества медицинской помощи), по результатам которой (при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи) жалоба признается обоснованной или необоснованной.
Соответственно, под термином "обоснованная жалоба" в сфере обязательного медицинского страхования понимается жалоба застрахованного лица, признанная в установленном порядке обоснованной.
Приложение № 2
Утвержден
постановлением Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 26 июня 2014 г. № 180
ПОРЯДОК
ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАЗМЕРОВ И РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ
СТРАХОВЫМ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ,
ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ДОГОВОРОМ О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ
НОРМИРОВАННОГО СТРАХОВОГО ЗАПАСА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО
ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) НА 2014 ГОД
И ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД 2015 И 2016 ГОДОВ
I. Общие положения
1.1. Вознаграждение страховым медицинским организациям за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - вознаграждение страховым медицинским организациям), производится из средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия).
1.2. Предоставление средств нормированного страхового запаса на выплату вознаграждения страховым медицинским организациям осуществляется с учетом уровня финансового обеспечения выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
1.3. Вознаграждение страховым медицинским организациям выплачивается из средств нормированного страхового запаса, предусмотренных законом о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) на текущий финансовый год.
1.4. Средства нормированного страхового запаса, направляемые на вознаграждение страховых медицинских организаций, не могут превышать 5 процентов общего размера средств нормированного страхового запаса, установленных законом о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия).
II. Порядок определения размеров и распределения
вознаграждения страховым медицинским организациям
2.1. В рамках настоящего Порядка определяется размер и распределение вознаграждения страховым медицинским организациям за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования за счет средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (далее - Порядок), с учетом показателей, установленных приложением к настоящему Порядку.
2.2. Деятельность страховых медицинских организаций оценивается за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по показателям согласно приложению к настоящему Порядку, на основании отчетности за предыдущий год и ее анализа, с использованием результатов контрольных мероприятий, проведенных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (далее - Территориальный фонд) или иными контролирующими органами (организациями). В число оцениваемых страховых медицинских организаций включаются страховые медицинские организации, проработавшие отчетный (предыдущий) год.
2.3. Вознаграждение страховых медицинских организаций производится однократно за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по итогам работы за отчетный год не позднее 15 июля текущего года.
2.4. Решение об использовании средств нормированного страхового запаса Территориального фонда на выплаты вознаграждения страховых медицинских организаций принимает Комиссия по определению размеров и распределения вознаграждения страховым медицинским организациям за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования за счет средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (далее - Комиссия), созданная приказом Территориального фонда.
2.5. Комиссия, в соответствии с приложением к настоящему Порядку, в срок до 10 июля года, следующего за отчетным годом:
рассматривает результаты оценки степени достижения каждого из показателей деятельности страховых медицинских организаций по итогам работы за отчетный год;
определяет итоговое количество баллов по каждой страховой медицинской организации;
формирует перечень страховых медицинских организаций - получателей вознаграждения по итогам деятельности за отчетный год;
определяет размер средств, направляемых на выплату вознаграждения страховым медицинским организациям, в соответствии с пунктами 1.2, 1.4 настоящего Порядка и распределяет вознаграждение между страховыми медицинскими организациями;
составляет рейтинг страховых медицинских организаций;
готовит информацию об итоговой оценке деятельности для размещения на официальном сайте Территориального фонда.
Положение и состав Комиссии утверждаются приказом Территориального фонда. Решение Комиссии оформляется протоколом.
2.6. Расчет суммы вознаграждения каждой страховой медицинской организации производится следующим образом:
2.6.1. Определяется стоимость одного балла (З ) по следующей формуле:
i
З
нсз
З = -----,
i Б
где:
З - объем средств, установленный Комиссией для выплаты вознаграждения
нсз
страховым медицинским организациям за отчетный финансовый год;
Б - общее количество баллов страховых медицинских организаций.
2.6.2. Определяется сумма вознаграждения каждой страховой медицинской
организации (V ) по следующей формуле:
i
О
i
V = З х Б х ---,
i i i О
где:
О - средства, принятые к оплате медицинской помощи i-ой страховой
i
медицинской организацией;
О - всего принято к оплате медицинской помощи страховыми медицинскими
организациями;
Б - количество баллов i-ой страховой медицинской организации.
i
2.7. Территориальный фонд:
размещает на официальном сайте Территориального фонда информацию об итоговой оценке деятельности и месте в рейтинге страховых медицинских организаций в течение 5 рабочих дней после принятия решения Комиссией;
в соответствии с решением Комиссии в срок не позднее 15 июля, следующего за отчетным годом, осуществляет перечисление средств на выплату вознаграждения страховым медицинским организациям.
2.8. Средства нормированного страхового запаса, перечисленные страховым медицинским организациям на вознаграждение, являются собственными средствами страховых медицинских организаций и используются согласно Порядку расходования получаемых средств, утвержденному страховой медицинской организацией.
2.9. В случае выявления факта предоставления страховой медицинской организацией недостоверной информации, которая имеет значение при определении размера вознаграждения страховой медицинской организации и является основанием для выплаты такого вознаграждения, Территориальный фонд выплачивает вознаграждение исходя из уточненных показателей отчетности и принимает меры к возврату (доплате) страховой медицинской организацией разницы от суммы вознаграждения в установленном законодательством порядке.
Приложение
к Порядку определения размеров
и распределения вознаграждения
страховым медицинским организациям
за выполнение условий, предусмотренных
договором о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования
на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов
ПОРЯДОК
РАСЧЕТА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ
ОРГАНИЗАЦИЙ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ УСЛОВИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ
ДОГОВОРОМ О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Показатель
Расчет показателей (баллов)
Комментарий
1. Численность застрахованных лиц
Ч
смо
Ч = ----- x 100,
Ч
общ
где:
Ч - численность лиц, застрахованных по
смо
ОМС в СМО, участвующей в реализации
Территориальной программы ОМС;
Ч - общая численность застрахованных по ОМС
общ
лиц в субъекте РФ
Численность застрахованных в страховой медицинской организации лиц к общему количеству застрахованных лиц в субъекте РФ (в процентах)
2. Обеспеченность специалистами-экспертами медицинской помощи
КЭ
смо
КЭ = ----- x 100 000,
Ч
смо
где:
КЭ - количество штатных специалистов -
смо
экспертов медицинской помощи;
Ч - численность лиц, застрахованных по ОМС
смо
в СМО, участвующей в реализации
Территориальной программы ОМС
Количество штатных специалистов-экспертов медицинской помощи на 100 000 застрахованных в СМО лиц
3. Отсутствие в деятельности страховой медицинской организации (далее - СМО) фактов нарушений законодательства по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС) и нарушений в использовании средств ОМС, своевременность предоставления СМО в установленном порядке отчетности в Территориальный фонд ОМС (объем штрафных санкций)
СумШС
упл
ДМС = --------- x 100,
СумРВД
смо
где:
СумШС - сумма штрафных санкций, уплаченных
упл
СМО в Территориальный фонд ОМС;
СумРВД - общая сумма средств расходов на
смо
ведение дела, полученных СМО
Доля штрафных санкций, уплаченных СМО, в общем объеме средств расходов на ведение дела, сформированных СМО.
При рассмотрении вопроса материального стимулирования СМО, при значении показателя >0,1, СМО материального стимулирования не получает.
Показатель отрицательный, с точностью до сотых долей
4. Возможность курьерской доставки полисов ОМС застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям)
Курьерская доставка организована - 1,0;
курьерская доставка отсутствует - 0,0
5. Возможность беспрепятственного доступа в СМО лиц с ограниченными возможностями (наличие в офисе СМО устройств (пандусы, пологие спуски и др.), устраняющих препятствия для лиц с ограниченными возможностями при обращении в СМО)
Возможность беспрепятственного доступа в
СМО обеспечена - 1,0;
не обеспечена - 0
6. Наличие представителей СМО в медицинских организациях (далее - МО)
МО
прсмо
ДМО = --------- x 100,
прсмо МО
где:
МО - количество МО, где имеются
прсмо
представители СМО;
МО - количество МО, с которыми СМО заключены
договоры
Доля МО, в которых имеются представители СМО, в общем количестве МО, с которыми СМО заключены договоры. Показатель с точностью до сотых долей
7. Возможность диалога с застрахованными лицами на сайте (рубрика "вопрос-ответ")
Возможность диалога с застрахованными лицами на сайте
обеспечена - 1,0;
не обеспечена - 0,0
8. Наличие круглосуточного многоканального телефона, обеспечивающего возможность обращений граждан в режиме ожидания ответа
Наличие круглосуточного многоканального телефона - 2,0;
наличие круглосуточного одноканального телефона - 1,0;
отсутствие круглосуточного телефона - 0,0
9. Наличие обоснованных жалоб на работу СМО
Абсолютное число жалоб
Показатель отрицательный
10. Доля средств, выделенных из нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС, в общем объеме финансирования СМО
С
нсз
ДС = ---- x 100,
нсз ООФ
где:
С - средства, выделенные СМО из
нсз
нормированного страхового запаса без учета
сумм, перечисленных СМО на вознаграждение МО;
ООФ - общий объем финансирования СМО
Показатель отрицательный, с точностью до сотых долей
11. Результативность досудебной и судебной деятельности СМО
КУИ
смо
КУИ = ------ x 100,
КИ
смо
где:
КУИ - количество судебных исков и досудебных
смо
претензий, инициированных СМО, по которым
приняты решения по их удовлетворению;
КИ - количество судебных исков и досудебных
смо
претензий, инициированных СМО
Доля судебных исков и досудебных претензий, по которым приняты решения по их удовлетворению, к общему количеству судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО. Показатель с точностью до сотых долей
12. Доля медико-экономических экспертиз (далее - МЭЭ) от числа страховых случаев по видам медицинской помощи
КМЭЭ
смо
ДМЭЭ = ------- x 100,
КСч
смо
где:
КМЭЭ - количество МЭЭ, проведенных СМО;
смо
КСч - количество счетов по страховым
смо
случаям, принятых СМО к оплате
Доля МЭЭ рассчитывается по всем видам медицинской помощи. При рассмотрении вопроса материального стимулирования СМО учитывается исполнение нормативов МЭЭ, установленных Федеральным фондом ОМС, в этом случае при неисполнении нормативов показатель равен нулю, кроме случаев, когда норматив не мог быть исполнен по объективным причинам. Показатель с точностью до сотых долей
13. Доля экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) от числа страховых случаев по видам медицинской помощи
КЭКМП
смо
ДЭКМП = -------- x 100,
КСл
смо
где:
КЭКМП - количество ЭКМП, проведенных СМО;
смо
КСл - количество законченных случаев
смо
лечения, счета на оплату которых приняты СМО
Доля ЭКМП рассчитывается по всем видам медицинской помощи. При рассмотрении вопроса материального стимулирования СМО учитывается исполнение нормативов ЭКМП, установленных Федеральным фондом ОМС, в этом случае при неисполнении нормативов показатель равен нулю, кроме случаев, когда норматив не мог быть исполнен по объективным причинам. Показатель с точностью до сотых долей
14. Доля тематических экспертиз
КТЭ
ДТ = ------------------ x 100,
КМЭЭ + КЭКМП
смо смо
где:
КТЭ - количество проведенных СМО тематических
экспертиз
Доля тематических экспертиз от общего объема экспертиз. Показатель с точностью до сотых долей
15. Наличие нарушений в экспертной деятельности СМО
КНРе
КН = ---- x 10 000,
тфомс Ч
смо
где:
КНРе - количество реэкспертиз, в которых
Территориальным фондом ОМС выявлены нарушения;
Ч - численность лиц, застрахованных в СМО
смо
Количество нарушений, выявленных Территориальным фондом ОМС по результатам реэкспертизы на 10 000 застрахованных. Показатель отрицательный, с точностью до сотых долей
16. Деятельность СМО по информированию застрахованных лиц
Рас
инф
СрС = ----------- x 100,
СумРВД
смо
где:
Рас
инф - сумма средств расходов на ведение
дела, направленная СМО на информирование
застрахованных лиц о системе ОМС и о своей
деятельности;
СумРВД - общая сумма средств расходов на
смо
ведение дела, полученных СМО
Объем средств расходов на ведение дела, направленный на повышение информационной открытости. Показатель с точностью до сотых долей
17. Проведение социологических опросов
ГР
опр
КГр = ----- x 10 000,
Ч
смо
где:
ГР - количество опрошенных застрахованных
опр
лиц
Количество граждан, опрошенных с целью изучения удовлетворенности организацией, условиями, доступностью и качеством медицинской помощи, на 10 000 застрахованного населения
Для определения рейтинга страховых медицинских организаций подводится итоговая оценка деятельности посредством суммирования всех показателей (в баллах), кроме показателей, имеющих отрицательное значение (пп. 3, 9, 10, 15), которые вычитаются из общей суммы баллов.
------------------------------------------------------------------